Förslag för den framtida sprututbytesverksamheten


Remissvar från Rainbow angående förslag för den framtida sprututbytesverksamheten

Socialdepartementet
103 33 Stockholm

Remissvar från Rainbow angående förslag för den framtida sprututbytesverksamheten

Rainbow-Sweden:

  • Instämmer i att sprututbytesprogram ska kunna startas som reguljär verksamhet av alla Sveriges sjukvårdshuvudmän
  • Anser att sprututbytesprogram är en hälso- och sjukvårdsinsats som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Beprövad erfarenhet i Sverige och vetenskap och beprövad erfarenhet utomlands. WHO:s ställningstagande för sprututbyte stöder detta.
  • Anser att rätt använt kan sprututbytesprogram spela en positiv roll i arbetet att få människor att lämna missbruk
  • Instämmer i behovet av uppföljning och kvalitetssäkring av sprututbytesverksamheten
  • Avvisar narkotikasamordnarens förslag på att enighet måste råda mellan landsting och kommuner för att sprututbytesverksamhet ska få startas. Detta riskerar att blockera frågan till men för injektionsmissbrukarna.
  • Avvisar att sprututbytesverksamheten ska vara tillståndspliktig hos Socialstyrelsen. Samma regelverk ska gälla som för andra hälso- och sjukvårdsinsatser.
  • Anser att samhälleliga försummelser när det gäller tillgången till avgiftnings- och vårdplatser samt motivationsarbete mm inte kan vara skäl för att inte öppna sprututbytesprogram.
  • Anser att dokumentationskravet inte får utformas på ett sätt som i praktiken gör att injektionsmissbrukare utestängs från möjligheten att vända sig till sprututbytesverksamheterna.

Övergripande synpunkter på sprututbyte
I det narkotikapolitiska vägvalet som folkhälso- och socialtjänstministern nu står inför måste han ta ställning till hur sprututbytesprogram ska hanteras. Ska injektionsmissbrukarna i framtiden – och inte bara de i Skåne – få en chans att skydda sig mot livshotande virussjukdomar genom att få byta gamla och använda sprutor och kanyler till rena och oinfekterade? Ur humanitära och smittskyddsaspekter borde frågan vara lätt besvarad med ett ja. Men i den polariserade svenska narkotikadebatten har sprututbytesprogrammen i Skåne blivit en moralistisk symbolfråga för huruvida Sverige ska ha en restriktiv narkotikapolitik eller inte. Men frågan handlar inte om det.
Det tunga missbruket har ökat markant under 1990-talet. Initierade bedömare – socialarbetare, läkare, forskare, frivilligorganisationer och missbrukarna själva – har länge påtalat narkomanvårdens kris och brist på avgiftnings- och behandlingsplatser. Samhället har idag långt färre kontakter med de allt mer utslagna injektionsmissbrukare än för tio år sedan. Det är allvarligt ur ett smittskyddsperspektiv.

Sprututbytesprogrammens historia och erfarenheter
Det första sprututbytesprogrammet startades 1986 av infektionskliniken i Lund i samarbete med dåvarande narkomanvårdsöverläkare Kerstin Tunving. Därefter följde Malmö efter. Idag har vi 18 års erfarenheter av möjligheten för injektionsmissbrukare att skydda sig mot hiv och hepatit. Vad säger då dessa erfarenheter oss?
Personer som är över tjugo år och kan påvisa att de har ett injektionsmissbruk av narkotika kan på infektionsklinikerna i Lund och Malmö byta ut använda injektionsverktyg mot nya. De får också medicinsk omvårdnad, som ger möjlighet till tidig behandling av infektioner i öppenvård, vilket minskar behovet av en mer smärtsam och dyrbarare slutenvård i ett senare skede. De kvinnliga missbrukarna har tillgång till barnmorska, vilket förhindrar oönskade
graviditeter och upptäcker sexuellt överförda sjukdomar. En kurator förmedlar kontakter till avgiftning och socialtjänst där möjlighet till att påbörja en rehabilitering finns. Besökarna erbjuds vaccination mot A- och B-hepatit. Med jämna mellanrum får patienterna uppmaningen att hiv-testa sig, vilket de tackar ja till. Trots den omfattande hiv-testningen har inga missbrukare upptäckts som smittats i Skåne under senare år. De skånska sprututbytesprogrammens goda kunskaper om hiv-läget ger också unika möjligheter till smittspårning. Det är av vikt för att förhindra smittspridning, inte bara bland missbrukare, utan också i den övriga befolkningen.

Internationellt finns ett stort antal sprututbytesprogram, också i länder som har en liknande restriktiv syn på narkotika och missbruk som Sverige. Redan 1988 konstaterade sex regeringsutredningar i USA (Vlahov m.fl. i Public Health Reports,) att:

  • Sprututbyte minskar överföring av hiv-smitta utan att allvarliga oönskade sidoeffekter uppstått
  • Sprututbyte ökar inte drogmissbruket och bidrar inte till nyrekrytering av intravenösa missbrukare

I en annan studie publicerad i Lancet 1997 jämfördes hiv utvecklingen i 52 städer utan sprututbytesmöjligheter med 29 städer som har speciella program för sprututbyte. Studien visar en signifikant lägre grad av smittade i städerna med sprututbytesprogram. Forskningsrapportens författare konkluderade: ”sprututbyte är effektivt.”
Ytterligare en aspekt finns redovisade från i en studie från Seattle, USA (Hagan et al, Journal of Substance Abuse Treatment, okt 2 000). Patienter som ingick i ett sprututbytesprogram hade fem gånger större chans att påbörja en rehabilitering för sitt missbruk än de som aldrig deltagit i programmet.

Utvärderingar och remissvar kring sprututbytesprogrammen i Sverige
Socialstyrelsen gjorde en utvärdering 1992-93, Strikt vetenskapligt går verksamheten inte att utvärdera (dubbel blind test), däremot kunde inga skador av verksamheten noteras
CAN gjorde en utvärdering 1992, i princip samma resultat som SoS ovan
Socialstyrelsen gick igenom verksamheten år 2001. Resultat, åter igen, inga negativa effekter, däremot en mängd positiva: kontakter med sjukvårdspersonal, infektioner sågs om, sexuellt överförda sjukdomar upptäcktes och behandlades, tidigt upptäckta graviditeter m m. Viktigast dock, enligt SoS, en mycket stor kontaktyta med Skånes narkomaner, ofta deras enda myndighetskontakt. Resultaten finns redovisade i Socialstyrelsens skrivelse till regeringen 2001-01-17.
Av ca 20 remissinstanser som bereddes tillfälle att yttra sig över Socialstyrelsens skrivelse 2001 har alla utom två (Göteborg och Umeå) uttalat sig positivt om verksamheten. Bland de positiva märks Läkarförbundet, Landstings- och kommunförbundet, Läkemedelsverket m fl
Svenska och internationella erfarenheter pekar entydigt på att välskötta sprututbytesprogram har dokumenterat positiva effekter och lika viktigt, inte har kunnat beläggas med oönskade sidoeffekter. WHO har länge uppmanat sina medlemsländer att införa sprututbytesprogram
Argument mot sprututbytesprogram och Rainbows kommentarer
Att tillåts sprututbyte är att ge upp målsättningen det ”narkotikafria samhället”. Tyvärr har vi inget narkotikafritt samhälle, däremot många människor som är narkotikaberoende. Även dessa har rätt till samhällets hälso- och sjukvård för att inte bli smittade, både för sin egen och för samhällets skull.
Att tillåta sprututbytesprogram är en eftergift åt dem som vill liberalisera den svenska narkotikapolitiken. Dessa två saker har inget med varandra att göra. Under de 18 år som sprututbytesprogrammen funnits i Skåne har detta inte hindrat den svenska narkotikapolitiken att gå i avsevärt mer restriktiv riktning. Missbruket har kriminaliserats, tvångsvårdstiderna förlängts, fängelsestraffen utökats m m. Det är möjligt att göra två saker samtidigt; både bekämpa missbruket och bekämpa smittspridning som leder till dödliga sjukdomar. Det är inte antingen eller, utan både och.

Sprututbytesprogrammen bidrar till att öka missbruket.

Det finns inga belägg för detta. Inga utvärderingar hävdar det. Det finns ingen enskild missbrukare som uppgivet att han/hon började missbruka därför att han/hon såg tunga narkomaner gå och få oinfekterade sprutor.
Istället för sprututbytesprogram bör narkomanerna erbjudas vård och behandling. För det första finns det missbrukare idag som förvägras den vård de vill ha. Narkomanvården har skurits ned på många håll i landet. För det andra utesluter inte sprututbyteprogram och en bra utbyggd narkomanvård varandra. Tvärtom. Sprutbytespersonalen är en samhällelig kontaktyta som kan leda vidare till behandling för missbruket.
Det bästa sättet att skydda sig mot hiv-infektion är att sluta med droger. Argumentet är okunnigt, moralistiskt och cyniskt. Alla missbrukare och de som arbetar med missbruksfrågor vet att ett långvarigt missbruk kräver en lång rehabilitering, ofta dessutom kantat av återfall med korta eller längre intervall. Under sådana återfall måste man kunna skydda sig mot infektioner. Det är definitivt inte lättare att motiver en hiv-positiv missbrukare än en icke smittad missbrukare till vård och behandling.

De försök som görs från olika håll för att påverka regeringen att förbjuda sprututbytes-programmen är inte grundade på humanism, kunskap eller beprövad erfarenhet. Förbudsivern grundar sig på narkotikaideologiska uppfattningar som blundar för att man måste kunna göra två saker samtidigt. Det går att bekämpa och arbeta mot missbruk samtidigt som man förhindrar att samhällsfarliga sjukdomar sprids. Malmö är medlem i den narkotikarestriktiva anti-legaliseringsorganisationen ECAD, European Cities Against Drugs och har för sin del funnit stadens sprutbytesprogram helt förenligt med medlemskapet i ECAD. Likaså har Sverige anslagit pengar till fleråriga sprututbytesprojekt i Ryssland. Att i Sverige förbjuda det man erbjuder andra länder skulle vara både cyniskt och rymma ett stort mått av dubbelmoral.
I regeringens nationella handlingsplan mot narkotika måste sprututbytesprogrammen i Skåne permanentas och landets samtliga landsting ges möjlighet att öppna sprututbytesprogram. Ytterligare narkomanvårdande resurser – för motivationsarbete, avgiftning och möjlighet att snabbt bli antagen i behandlingsprogram – bör knytas till sprututbytesprogrammen.
Människor som hamnat i tungt missbruk måste erbjudas vård och behandling som på sikt gör dem drogfria. Menar regeringen allvar med en storsatsning för att komma åt narkotika-missbruket så kommer det att krävas att statliga medel i mångmiljonklassen kopplas till den nationella handlingsplanen under ett antal år framöver. Då räcker det inte med att bara trappa upp den verbala retoriken i ”kriget mot narkotikan”.

Specifika synpunkter på Narkotikasamordnarens förslagsdel
Rainbow delar narkotikasamordnarens övergripande synpunkter på att sprututbytesprogrammen i Skåne ska upphöra som försöksverksamhet och inrättas som reguljär verksamhet. Rainbow instämmer i att sprututbytesprogram ska kunna inrättas i hela landet.
Rainbow stöder narkotikasamordnarens uppfattning om uppföljning, utvärdering av sprutubytesverksamhet. Kvalitetssäkring och tillsyn är instrument för att garantera kvalitet och rättssäkerhet för patienten/klienten
Rainbow ställer sig avvisande till följande passus i narkotikasamordnarens förslag: ”Enligt min mening bör sjukvårdshuvudmannen och berörda kommuner gemensamt ansöka om att inrätta sprututbyte till Socialstyrelsen som har att bedöma om en sådan verksamhet skall få inrättas. Ett grundläggande krav bör vara en enighet bland de myndigheter – hälso- och sjukvården, beroendevården, socialtjänst – som har att stå för verksamheten.
Rainbow anser narkotikasamordnarens resonemang är otydligt och bäddar för konflikter där potentiella patienter inte får den sjukvårdsinsats de behöver. Sprututbytesverksamheten är en hälsoinsats. Landstingen har att ansvara för dessa. Genom att skriva in krav om enighet mellan kommun och landsting riskerar hela verksamheten att aldrig bli av, om inte enighet kan uppnås. Skälen för utebliven enighet skulle kunna vara både ekonomiska och ideologiska. Oavsett skälen är det slutligen injektionsmissbrukaren som drabbas.
Rainbows uppfattning är att samarbete mellan hälso- och sjukvården, beroendevården och socialtjänsten är betydelsefullt för att sprututbytesprogrammen ska kunna få ut full effekt i den kort- och långsiktiga målsättningen att minska narkotikamissbruket. Då gäller det att få så många sprututbytespatienter som möjligt in i olika vård- och rehabiliteringsformer för missbruk. Men att det eventuellt uppstår konflikter och intressekollisioner mellan olika samhällsorgan får inte tas som intäkt för att blockera den hälsopolitiska insatsen sprututbyte.
Rainbow anser inte att sprututbytesverksamhet ska vara tillståndspliktig hos Socialstyrelsen. Verksamheten – sprututbyte – ska grunda sig på beprövad erfarenhet och/eller vetenskap som all annan sjukvårdsverksamhet samt stå under kontinuerlig tillsyn från Socialstyrelsens sida.
Rainbow ställer sig avvisande till att brister inom hälso-och sjukvården eller socialtjänsten – exempelvis avsaknaden av avgiftnings och/eller behandlingshemplatser eller aktivt motivationsarbete ska utgöra hinder för att igångsätta sprututbytesverksamhet. Samhällets eventuella underlåtelser eller brister ska inte utgöra skäl för att hindra inrättandet av sjuk- och hälsovårdsinsatser som är kopplade till sprututbyte inom ramen för den reguljära sjukvården.
För att inga missförstånd ska råda: Rainbow förordar starkt att avgiftnings-, behandlings- och motivationsarbete ska knyts till sprututbytesverksamheterna, men om sådant saknas eller inte kommer till stånd så får det inte vara argument till att inte utveckla sprututbytesprogram. Kravet ska riktas mot samhället att se till att missbrukarvården har de resurser som behövs.
Rainbow anser att sprututbytesverksamheterna ska dokumenteras. Det emellertid viktigt att dokumentationsrutiner utgår från det faktum att människor som lever i aktivt injektionsmissbruk nästa alltid saknar ett ordnat liv med patientbrickor, legitimationer etc. Dokumentationskravet får inte innebära en onödig spärr som hindrar människor att komma i åtnjutande av möjligheten att byta sina injektionsverktyg. Erfarenheterna från Skåne måste tas tillvara när riktlinjerna för dokumentationen utformas.

Stockholm den 13 april 2003

Alec Carlberg
Ordförande Rainbow-Sweden

Aktuellt

Ledarskap i arbetsintegrerande sociala företag

Quo Vadis Konferensen 2015, efterdyningar

Rainbow Sweden´s träningsboende har flyttat

Ny hemsida på gång!

Maktmissbruk i socialaföretag

Nej till att landstingen tar över beroende- och missbrukarvården.

Alec Carlbergs artikel tvångsmedel

Remissvar från Rainbow 2012-03-27

Rainbow Sweden har flyttat

Läs Rainbow Swedens diskussionsunderlag om tvångsvård (LVM/LPT)

Följ DN Debatt i missbruksfrågan

Remissvar på Missbruksutredningen SOU 2011-35

Kritisk granskning av Missbruksutredningen i Senaste numret av Socionomen från Rainbow

Ny aktuell bok

Rainbows årsmöte

Rainbows ordförande kritiserar Missbruksutredningens tvångsförslag

Rainbow ny delägare i Situation Sthlm

Sociala företag behöver ej HVB tillstånd, besked från Socialstyrelsen.

Kort information om Hepatit C

Socialt företagande – en välfärdsförnyare?

Internet mot hemlöshet

Convictus konferens – Sprututbyte och andra hälsoinsatser

Rainbow utökar samarbetet med Socialhögskolan i Lund med stöd av Sveriges Kommuner och Landsting, SKL

Förslag på ny utbildning från Rainbow till Missbruksutredning (SoU 2008:04)

Missbruksutredningen diskussionspromemoria

SOU 2007:2 ”Från Socialbidrag till Arbete”

Promemorian ”Utökad möjlighet till drogkontroll i häkte”

De nationella alkohol- och narkotikahandlingsplanerna (2004)

SOU 2004:3, “Tvång och förändring”

Ds 2004:6 Sprutbytesverksamhet för injektionsmissbrukare

Läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende

Förslag för den framtida sprututbytesverksamheten